Viêm gan B

0
101

Ðiều trị viêm gan B ngày nay : Triển vọng mới cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính 

Ngày 23/10/2001, Hội Gan mật TP.Hồ Chí Minh phối hợp cùng công ty GlaxoSmithKline tổ chức buổi hội thảo khoa học vềÐiều trị viêm gan B ngày nay: Triển vọng mới cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính”
Mở đầu cuộc hội thảo, GS Phạm Hoàng Phiệt trình bày về“Tổng quan tình hình viêm gan siêu vi B ở Việt Nam”. Việt Nam nằm trong vùng dịch tể cao của siêu vi viêm gan B, ước tính có khoảng 10 triệu người mang HBsAg nên viêm gan siêu vi B là vấn đề quan trọng của sức khoẻ cộng đồng. Tỷ lệ mang HBsAg cao nhất là lứa tuổi từ 41-50 chiếm 18,7% trong khi lứa tuổi có tỷ lệ thấp nhất từ 0-10 là 10,7 %. Nhưng tỷ lệ HBeAg(+) /HBsAg(+) của lứa tuổi 0-10 là 91 %. Theo diễn biến tự nhiên, tỷ lệ mất HBsAg hàng năm là 1-2%, và chuyển đổi huyết thanh HBeAg chung là 9,6%. Về lây truyền dọc, nếu thai phụ có HBsAg(+), nguy cơ con bị nhiễm là 40-50%, còn thai phụ có cả HBsAg(+) và HBeAg(+), nguy cơ con bị nhiễm là 90%.

Về bệnh lý của gan liên quan với siêu vi viêm gan B, GS Phiệt cho biết tỷ lệ viêm gan cấp ở bệnh viện có dấu ấn siêu vi viêm gan B là 40-50%, bệnh xơ gan trên người mang HBsAg(+) là 30-40%. Ung thư gan chiếm 38/100.000 người dân, đứng thứ hai sau ung thư phổi, HBsAg(+) trong ung thư gan là 80-90%. Ðiều trị viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay tại Việt Nam còn khó khăn, do vậy vấn đề quan trọng là dự phòng bao gồm chủng ngừa, giáo dục đại chúng phòng chống lây truyền và sàng lọc siêu vi viêm gan B trong truyền máu và ghép cơ quan.

Về mặt điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính, GS BS. Hie-Won L. Hann, Giám đốc Trung tâm Phòng chống bệnh gan bệnh viện Ðại học Thomas Jefferson, Philadelphia, Hoa Kỳ trình bày.

Trong số các siêu vi viêm gan được biết trên người (siêu vi viêm gan A, B, C, D và E), thì HBV và siêu vi viêm gan C (HCV) là những siêu vi quan trọng nhất gây viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan. Trong khi ung thư gan hiếm gặp tại Hoa Kỳ, thì có lẽ đây là loại ung thư phổ biến nhất ở châu Á và Tây Phi. Nói chung, 80 đến 85% số trường hợp ung thư gan có kết hợp căn nguyên với HBV và phần lớn số ung thư gan không có HBV đều được quy cho HCV.

Số liệu gần đây về ung thư tại California, tiểu bang có dân số người Mỹ gốc Á đông nhất, chỉ ra rằng ung thư gan được xếp hạng từ thứ hai đến thứ năm trong số các ung thư thường gặp nhất đối với nam giới người Hoa, người Triều Tiên, người Lào, người Căm-pu-chia, người Phi-lip-pin và người Việt.

Trên thế giới, có hơn hai tỉ người bị nhiễm HBV, với ước lượng 350-400 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính. Khoảng 25 đến 40% số người bị nhiễm HBV mạn tính này chết sớm vì xơ gan và/hoặc ung thư gan.

Ba phần tư số người mang HBV sống ở châu Á; tỷ lệ người mang HBV mạn tính ở Trung Quốc và Ðông Nam Á ở mức cao từ 8% dân số trở lên. Nhiễm HBV cũng phổ biến ở châu Phi hạ Sahara. Tỉ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình tại vùng Ðịa Trung Hải, Nhật Bản, và một phần Ðông Âu. Nhiễm HBV tương đối ít gặp, ảnh hưởng dưới 2% dân số, tại phần lớn Tây Âu, châu Úc và châu Mỹ. Mặc dù vậy, hàng năm có khoảng 300.000 người tại Hoa Kỳ và có đến một triệu người châu Âu bị nhiễm bệnh.

Sự khác biệt về tỉ lệ lưu hành toàn cầu là do khác biệt về các đường lây truyền HBV chính. Ở các vùng bệnh lưu hành địa phương như châu Á và Tây Phi, lây truyền HBV thường xảy ra trong thời kỳ chu sinh, với tỉ lệ lây truyền cho trẻ sơ sinh cao đến 90% từ các bà mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính (HBeAg (+) có nghĩa là siêu vi nhân đôi nhiều).

Cách lây truyền này cũng xảy ra ở những vùng có tỉ lệ lưu hành thấp, chủ yếu là ở những người nhập cư từ các vùng có bệnh lưu hành địa phương. Hơn nữa, nhiễm bệnh ở tuổi càng nhỏ, thì cơ hội trở thành người mang HBV mạn tính càng cao.

Các chương trình tiêm chủng tuy thành công, nhưng vẫn thường gặp các trường hợp mới nhiễm HBV tại nhiều nước có mức độ lưu hành địa phương cao, và có hàng triệu người đã nhiễm siêu vi mà đối với họ những văc-xin hiện dùng không có tác dụng. Do đó, can thiệp điều trị là phương án duy nhất đối với những người có bệnh gan thật sự do nhiễm HBV.

Ðáng chú ý là trong phần lớn các trường hợp ung thư gan, thời gian từ khi nhiễm HBV đến khi phát triển ung thư gan phải mất từ 20 đến 40 năm. Vì viêm gan B mạn tính và/hoặc xơ gan hiện diện cùng với hoặc xảy ra trước ung thư gan trong đa số trường hợp, nên liệu pháp kháng siêu vi hữu hiệu trong những giai đoạn này có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm phát triển ung thư gan.

Liệu pháp kháng siêu vi có mục đích chặn đứng sự nhân đôi siêu vi. Trị liệu thành công đối với nhiễm HBV được định nghĩa là mất HBeAg và DNA HBV trong huyết thanh (cả hai đều chứng tỏ ức chế sự nhân đôi siêu vi) đi kèm với bình thường hóa các enzym gan.

Interferon-alpha (IFN-a) đã được dùng trong thập niên vừa qua để điều trị viêm gan B mạn tính. Kết cục thuận lợi đối với liệu pháp IFN-a khi kèm theo các yếu tố như mắc bệnh ở tuổi trưởng thành, nồng độ ALT cao từ đầu, DNA HBV thấp từ đầu, không có xơ gan, và giới nữ. Ða số bệnh nhân viêm gan B mạn tính, đặc biệt là ở các vùng bệnh lưu hành, không có đủ các yếu tố đó và kém đáp ứng với IFN-a. Thuốc này đắt tiền và thường kém được dung nạp, và bị chống chỉ định trên bệnh nhân xơ gan tiến triển, những người rất cần một điều trị hữu hiệu.

Một vài thuốc kháng siêu vi đầy hứa hẹn đối với HBV đã được phát triển trong những năm gần đây. Trong số đó, lamivudin là thuốc kháng siêu vi dùng đường uống có nhiều hứa hẹn nhất. Lamivudin là một chất đồng đẵng nucleosid (đồng phân đối ảnh (-) của 2?3?-dideoxy-3?-thiacytidin) và đã được dùng điều trị HBV từ tháng 12/1998 do GlaxoSmithKline nghiên cứu và phát triển, được lưu hành trên thị trường dưới tên Epivir-HBV tại Hoa Kỳ và Zeffix tại châu Á.

Bảng 1. Những bệnh nhân có thể điều trị với lamivudin
?          Viêm gan B mạn tính: tăng ALT, HBeAg (+) và/ hoặc HBV DNA (+)
?          Thể đột biến precore: tăng ALT, HBeAg (-), HBV DNA (+)
?          Xơ gan liên quan với HBV: HBV DNA (+)

Lamivudin được triphosphat-hóa trong tế bào và thời gian bán hủy nội bào của dạng triphosphat từ 17-19 giờ. Lamivudin triphosphat ức chế hoạt động của DNA polymerase (enzym phiên mã ngược) lệ thuộc RNA của HBV, làm chấm dứt chuỗi DNA mới tạo thành của HBV. Vì vậy, lamivudin là chất ức chế mạnh sự nhân đôi HBV. Những thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm giai đoạn III mới đây ở châu Á và Hoa Kỳ cho thấy lamivudin có hiệu quả cao trong viêm gan B mạn tính, được chứng minh bởi khả năng thải trừ DNA HBV, bình thường hóa ALT và cải thiện hiện tượng viêm-hoại tử ở gan.

Ðiều trị lamivudin một năm cho tỉ lệ đáp ứng HBeAg (có nghĩa là chặn đứng sự nhân đôi siêu vi) tương tự như kết quả của một liệu trình chuẩn với IFN-a. Quan trọng hơn nữa, không giống với IFN-a, đáp ứng trị liệu với lamivudin trên người châu Á và người da trắng cũng tương tự nhau.

Kết quả của liệu pháp lamivudin kéo dài đến 4 năm gợi ý rằng tỉ lệ dồn chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg trở nên âm tính và anti-HBe dương tính, chứng tỏ sự nhân đôi siêu vi bị ức chế) tiếp tục tăng theo thời gian kéo dài điều trị lamivudin (Hình 1).??

Tương tự, tính an toàn và hiệu quả của lamivudin gần đây đã được báo cáo trong xơ gan mất bù do viêm gan B mạn tính ở Canada và Hoa Kỳ. Trong thử nghiệm đa trung tâm tại Hoa Kỳ, 70 bệnh nhân xơ gan mất bù được điều trị lamivudin 100 mg/ngày trong tối đa là 142 tuần (trung bình là 53 tuần). Ðối với bệnh nhân được điều trị trên 6 tháng, albumin huyết thanh tăng dần, và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh đi kèm với cải thiện điểm số Child-Pugh.

Sự xuất hiện biến thể YMDD của HBV đã được biết rõ. Những biến thể này được tạo ra khi methionin ở phân đoạn YMDD (tyrosin, methionin, aspartat, aspartat) trên chuỗi polymerase của HBV bị thay thế bởi iso-leucin hoặc valin, trở thành YIDD hoặc YVDD và ít nhạy cảm hơn với lamivudin. Biến thể YMDD bắt đầu xuất hiện trên một số bệnh nhân vào khoảng tuần 36 khi điều trị lamivudin. Khi kết thúc một năm điều trị lamivudin, biến thể YMDD xảy ra ở 14 – 32% số bệnh nhân và lên đến 67% sau bốn năm điều trị. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân có biến thể YMDD trên hai năm đều có nồng độ DNA HBV thấp hơn mức trước điều trị.

Về mặt mô học, bệnh nhân có biến thể YMDD trên hai năm có mức độ cải thiện tương tự như những người không có biến thể YMDD. Ảnh hưởng lâm sàng lâu dài của biến thể YMDD chưa được xác định rõ, nhưng trong thời gian theo dõi lên đến 4 năm, những bệnh nhân có biến thể YMDD có xu hướng duy trì một phần đáp ứng vi-rút học và lâm sàng.

Với sự ra đời của lamivudin, cũng như các thuốc kháng siêu vi sắp tới, việc trị liệu có thể đem lại lợi ích cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Sự khả dụng của nhiều phương án trị liệu làm tăng nhu cầu tìm hiểu của thầy thuốc về cách sử dụng lamivudin và các thuốc kháng siêu vi hiện có được dùng để điều trị (Bảng 1).

Các yếu tố nguy cơ ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV

Khi theo dõi người mang siêu vi có HBsAg(+) hoặc bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng cần xem xét những yếu tố nguy cơ kết hợp với sự phát triển ung thư gan sau đây. Các yếu tố nguy cơ đó là xơ gan, nam giới, tuổi >40, gốc châu Á (nhũng người có nhiều khả năng nhiễm bệnh chu sinh hoặc từ thời thơ ấu), dự trữ sắt toàn thân cao (được thể hiện bằng nồng độ ferritin ?300 ng/ml kéo dài), viêm gan mạn và nghiện rượu.

Bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cần được theo dõi thường xuyên hơn để phát hiện sớm ung thư gan bằng cách đo AFP mỗi 3-6 tháng và chẩn đoán hình ảnh ổ bụng hàng năm hoặc sớm hơn, tùy theo chi phí cần dùng và chỉ định khẩn.

Cách dự phòng cơ bản những bệnh kết hợp với HBV, kể cả ung thư gan, là tiêm chủng đại trà chống HBV. Bằng cách chủng ngừa tất cả những người chưa nhiễm siêu vi bằng vắc-xin HBV, chúng ta có thể thanh toán thành công đa số các trường hợp ung thư gan trên thế giới. Tuy vậy, đối với những người đã nhiễm HBV, lamivudin và các thuốc kháng siêu vi khác là những tiến bộ có ý nghĩa trong điều trị và có hy vọng ngăn ngừa được ung thư gan.

BS Lê Anh Bá